近日,欧洲心脏病学会(ESC)工作组发表了急性深静脉血栓(DVT)诊断和管理声明文件,详述了急性DVT患者的诊断和治疗标准,并对癌症患者、孕妇等特殊人群的管理给出了具体推荐。现将该共识的要点整理如下:
诊断要点:
1. 急性DVT的临床症状和体征多变,无特异性表现,但症状和体征仍可作为诊断的基础,常表现为疼痛、肿胀、皮肤静脉可见度增高、红斑及紫绀,同时伴随不明原因的发烧。
2. 推荐使用临床预测评分(改良的Wells评分),对疑似下肢DVT患者进行分层。
3. 对低可能性患者推荐进行酶联免疫吸附试验(ELISA),测定D-二聚体水平,以排除DVT。
4. 推荐静脉超声作为诊断DVT的一线成像方法,而静脉CT扫描仅用于某些特定患者。
5. 对于确诊肺栓塞(PE)的患者,仍推荐静脉超声作为初始静脉成像方法,评估DVT复发的可能性,进一步对某些特定患者进行分层。
初始和长期治疗:
1. 一般而言,近端DVT患者应接受至少3个月的抗凝治疗。对于孤立远端DVT患者,复发风险较高者,应和近端DVT患者一样接受抗凝治疗;复发风险较低者,可以考虑缩短治疗时间(4~6周),甚至降低抗凝药剂量,抑或进行超声监测。
2. 无禁忌的情况下,近端DVT的非癌症患者推荐直接口服抗凝药作为首选的一线抗凝治疗。
3. 症状<14天、预期生命>1年的股部DVT患者,可考虑在有经验的中心进行辅助性导管直接溶栓。不推荐急性DVT患者置入支架或机械除栓。若存在抗栓禁忌,可考虑置入下腔静脉滤器,但不能和抗凝药一起使用。
4. 为缓解急性静脉症状,可考虑使用加压疗法,进行早期活动和步行锻炼。
延长期治疗:
2. 无禁忌的情况下,非癌症患者推荐直接口服抗凝药作为首选的一线抗凝治疗。
3. 使用维生素K拮抗剂(VKA)时,建议行常规强度的治疗(INR 2~3)。
4. 若存在抗凝禁忌,可考虑使用阿司匹林。
5. 慢性静脉闭塞CEAP 4~6级者,可考虑血管再通。
6. 接受延长期治疗的患者,应定期(至少每年)评估依从性,平衡获益和风险。
7. 中断抗凝治疗前应行静脉超声检查,便于在复发情况下与基线检查对比。
特殊情况下的管理:
1. 怀疑上肢DVT者,静脉超声是首选成像方法。上肢DVT抗凝治疗方案与下肢DVT相同。
2. 推荐低分子量肝素作为脑静脉血栓、内脏静脉血栓的急性治疗。
3. 癌症患者推荐使用低分子量肝素进行初始和长期治疗。关于何时中断和停止抗凝治疗(6个月后),因人而异,应考虑患者的意愿和依从性,平衡出血和复发风险。
4. 怀孕期间,推荐静脉超声作为首选的DVT成像方法,采用低分子量肝素进行初始和长期治疗,至少分娩6周后才可继续进行为期3个月的抗凝治疗。
参考文献
Lucia Mazzolai, Victor Aboyans,Walter Ageno, et al. Diagnosis and management of acute deep veinthrombosis: a joint consensus document from theEuropean society of cardiology working groups ofaorta and peripheral circulation and pulmonarycirculation and right ventricularfunction. European Heart Journal, 17 February 2017.